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Appeal Rights and Instructions What Are Your Rights?You have the right to appeal any final eligibility determination made by Virginia’s Insurance Marketplace (the Marketplace) that relates to:
*Appeals of Medicaid and FAMIS eligibility decisions may only be appealed to the Virginia Department of Medical Assistance Services (DMAS). Please see the “Appeals of Medicaid and FAMIS Eligibility” section below for instructions regarding Medicaid and FAMIS appeals.
Many actions taken by the Marketplace are not final eligibility determinations, and therefore, cannot be appealed. Please note: Any change in your eligibility for benefits may also change the eligibility of other people in your household. If you are unsure whether your issue may be appealed to the Marketplace, contact Marketplace Customer Service.
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Timeframe to Request an AppealYou must submit your appeal within 90 days from the date of the eligibility determination notice you wish to appeal. Appeals of Medicaid and FAMIS eligibility must be submitted to DMAS 35 days from the date of the eligibility determination notice you wish to appeal.
Please note: If you have an immediate need for health services and a delay could seriously jeopardize your health, you can ask for an expedited (faster) appeal review.
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Timeframe to Request an Appeal You must submit your appeal within 90 days from the date of the eligibility determination notice you wish to appeal.
Please note: If you have an immediate need for health services and a delay could seriously jeopardize your health, you can ask for an expedited (faster) appeal review.
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How to Submit an Appeal You can submit your appeal online through your Marketplace account, by mail, or by phone. Your appeal must include your name, address, and the detailed reason why you believe your eligibility determination is in error. If you are requesting an appeal for someone else (like your child), also include their name. You can locate the Consumer Appeal Request Form by going to https://help.marketplace.virginia.gov and selecting “How to appeal” in the upper right corner of the page.
Then, follow the directions below for filling out and submitting the Appeal Request Form. Any decision about your eligibility for benefits may also change the eligibility of other people in your household. Online: Fill out the form, electronically sign the form, and save the form as a PDF. If you wish to include any supporting documentation with your appeal, you may combine the documentation with your Appeal Request Form PDF or upload it separately. Next, go to enroll.marketplace.virginia.gov, log into your account, and click “My Tickets” on your dashboard. Choose “Submit New Ticket” to create a ticket and then upload your appeal PDF to the ticket.
Mail: Fill out the form, then print and sign the form. Mail your signed Appeal Request Form, along with copies (keep your originals) of any supporting documentation to: Virginia’s Insurance Marketplace Document Processing ATTN: APPEALS PO Box 428 Birmingham, AL 35201
Phone: Call the Marketplace Customer Service at (888) 687-1501. Marketplace Customer Service representatives cannot provide legal advice, but they can answer questions about filing appeals and even assist with completing an Appeal Request Form. What Happens Next? After you submit your Appeal Request Form, the Marketplace will contact you to let you know whether we have everything we need to process your appeal. Once we have everything required, we will review your appeal and notify you of our decision, along with any next steps. Informal Review A representative from the Marketplace will contact you to attempt to resolve your appeal. If you do not agree with the outcome of the informal review, you may request to escalate your appeal to a formal hearing instead. Most consumer appeals are resolved to the consumer’s satisfaction through the informal review. Formal Hearing If you choose not to participate in the informal review process or are unable to resolve your appeal during that phase, a representative will contact you to schedule your appeal hearing and will confirm the date and time of your hearing in a written Notice. Withdrawal of an appeal You may cancel or end your appeal any time before the hearing officer issues a decision – this is known as a withdrawal of an appeal. Representation during an appeal You have the right to have a representative, including a lawyer, help you with your appeal. The Marketplace will not provide a lawyer for you. Your representative is a trusted person you choose who has your permission to discuss your appeal with the Marketplace, see your information, and act for you on matters related to your appeal, such as signing your Appeal Request or making arguments on your behalf at the hearing. If you want to have a representative participate in your appeal, you must either designate that person on your Appeal Request Form or submit a request to designate a representative in a separate document. Get Help If you need help filing an appeal or have additional questions about the appeal process, contact Marketplace Customer Service at (888) 687-1501. Marketplace Customer Service representatives cannot provide legal advice, but they can answer questions about filing appeals and even assist with completing an Appeal Request form. If you need help with your appeal in a language other than English, please contact (888) 687-1501 and select 5 for Spanish or 8 for other languages. Appeals of Medicaid and FAMIS Eligibility In addition to the Marketplace appeals process above, you can appeal a Medicaid or FAMIS eligibility decision to the Department of Medical Assistance Services (DMAS). Ways to ask for a Medicaid appeal with DMAS.
To help you, a Medicaid Appeal Request Form is available from DMAS at https://www.dmas.virginia.gov/appeals/. You can also write your own letter. Include a full copy of your eligibility determination notice when you file your appeal. Also include any documents you would like DMAS to review during the appeal. The standard decision timeframe is 90 days from the date you filed your appeal request. If you have any questions about Medicaid appeals, call the Appeals Division of DMAS at (804) 371-8488 (TTY: 1-800-828-1120), or visit https://www.dmas.virginia.gov/appeals/applicant-member-appeals-resources/ for more information. To learn more about getting free legal advice or to ask for someone to represent you in your appeal case, call the free Legal Aid Helpline at 1-866-534-5243 or visit www.valegalaid.org.
If it's been more than 90 days since you got your Eligibility Notice, explain why you missed the deadline when you file your appeal. You may be able to get an extension. |
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| Derechos de apelación e instrucciones para presentar una apelación |
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¿Cuáles son sus derechos? Usted tiene derecho a apelar cualquier determinación final de elegibilidad realizada por el Mercado de Seguros de Virginia (el Mercado) relacionada con lo siguiente:
*Las apelaciones de decisiones sobre elegibilidad de Medicaid y FAMIS solo pueden ser apeladas ante el Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia (Department of Medical Assistance Services, DMAS). Consulte la sección “Apelaciones de elegibilidad para Medicaid y FAMIS” a continuación para obtener instrucciones sobre apelaciones de Medicaid y FAMIS. Muchas medidas tomadas por el Mercado no son determinaciones finales de elegibilidad y, por lo tanto, no se pueden apelar. Tenga en cuenta lo siguiente: Cualquier cambio en su elegibilidad para acceder a los beneficios también puede cambiar la elegibilidad de otras personas de su hogar. Si no sabe si su problema se puede apelar ante el Mercado, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente del Mercado. |
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¿Cuál es el plazo para solicitar una apelación? Debe presentar su apelación dentro de los 90 días a partir de la fecha del aviso de determinación de elegibilidad que quiere apelar. Las apelaciones de elegibilidad de Medicaid y FAMIS deben enviarse a DMAS dentro de los 35 días a partir de la fecha del aviso de determinación de elegibilidad al que quiere apelar. Tenga en cuenta lo siguiente: Si tiene una necesidad inmediata para acceder a servicios de salud y un retraso podría representar un grave peligro para su salud, puede solicitar una revisión acelerada (más rápida) de la apelación. |
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¿Cómo presentar una apelación? Puede enviar su apelación en línea a través de su cuenta de Mercado, por correo o por teléfono. La apelación debe incluir su nombre, su dirección y el motivo detallado por el que considera que su determinación de elegibilidad es errónea. Si solicita una apelación para otra persona (por ejemplo, su hijo), incluya también su nombre. Puede encontrar el Formulario de solicitud de apelación del consumidor al visitar https://help.marketplace.virginia.gov y seleccionar “Cómo apelar” en la esquina superior derecha de la página. Luego, siga las indicaciones para completar y enviar el Formulario de solicitud de apelación. Cualquier decisión sobre su elegibilidad para acceder a los beneficios también puede cambiar la elegibilidad de otras personas de su hogar. En línea: complete el formulario, fírmelo electrónicamente y guárdelo como un archivo PDF. Si desea incluir documentación de respaldo junto con su apelación, puede combinar la documentación con el PDF del Formulario de solicitud de apelación o cargarlos por separado. Luego, diríjase a enroll.marketplace.virginia.gov, inicie sesión en su cuenta y haga clic en “Mis comprobantes” en el panel. Elija “Enviar nuevo comprobante” para crear un comprobante y luego, cargue el PDF de su apelación allí. Correo postal: complete el formulario, luego imprímalo y fírmelo. Envíe por correo postal el Formulario de solicitud de apelación firmado, junto con copias (debe conservar los originales) de la documentación de respaldo a: Virginia’s Insurance Marketplace Document Processing ATTN: APPEALS PO Box 428 Birmingham, AL 35201 Teléfono: llame al Servicio de Atención al Cliente del Mercado al (888) 687-1501. Los representantes del Servicio de Atención al Cliente del Mercado no pueden proporcionar asesoramiento legal, pero pueden responder preguntas sobre cómo presentar apelaciones e incluso ayudarle a completar un Formulario de solicitud de apelación. ¿Qué sucede después? Después de enviar su Formulario de solicitud de apelación, el Mercado se comunicará con usted para informarle si tenemos todo lo que necesitamos para procesar la apelación. Una vez que todo esté completo, revisaremos su apelación y le notificaremos sobre nuestra decisión, junto con los próximos pasos. Revisión informal Un representante del Mercado se comunicará con usted para intentar resolver su apelación. Si usted no está de acuerdo con el resultado de la revisión informal, puede solicitar que la apelación se derive a una audiencia formal. La mayoría de las apelaciones de los consumidores son resueltas para la satisfacción del consumidor a través de una revisión informal. Audiencia formal Si decide no participar en el proceso de revisión informal o no puede resolver su apelación en esa etapa, un representante se comunicará con usted para programar la audiencia de apelación y le confirmará la fecha y la hora de su audiencia en un Aviso por escrito. Retiro de una apelación Puede cancelar o finalizar su apelación en cualquier momento antes de que el funcionario de audiencias emita una decisión. Esto se conoce como retiro de una apelación. Representación durante una apelación Usted tiene derecho a tener un representante, incluido un abogado, para que lo ayude con su apelación. El Mercado no le proporcionará un abogado. Su representante es una persona de confianza que usted elige y a la que le otorga permiso para tratar su apelación con el Mercado, ver su información y actuar en su nombre en asuntos relacionados con dicha apelación, como por ejemplo, firmar la Solicitud de apelación o presentar argumentos en su nombre en la audiencia. Si desea que un representante participe en su apelación, debe designarlo en el Formulario de solicitud de apelación o presentar una solicitud para designar a un representante en un documento por separado. Obtenga ayuda Si necesita ayuda para presentar una apelación o tiene más preguntas sobre el proceso de apelación, comuníquese con Servicio de Atención al Cliente del Mercado al (888) 687-1501. Los representantes del Servicio de Atención al Cliente del Mercado no pueden proporcionar asesoramiento legal, pero pueden responder preguntas sobre cómo presentar apelaciones e incluso ayudarle a completar un formulario de Solicitud de apelación. Si necesita ayuda con su apelación en un idioma distinto al inglés, llame al (888) 687-1501 y marque 5 para español u 8 para otros idiomas. Apelaciones de elegibilidad para Medicaid y FAMIS Las apelaciones de todas las decisiones sobre elegibilidad de Medicaid y FAMIS deben ser escuchadas por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS). Formas de solicitar una apelación de Medicaid ante el DMAS:
Para ayudarlo, está disponible un Formulario de solicitud de apelación de Medicaid en el DMAS en https://www.dmas.virginia.gov/appeals/. También puede escribir su propia carta. Al presentar su apelación, incluya una copia completa de su aviso de determinación de elegibilidad. También incluya cualquier documento que desee que el DMAS revise durante la apelación. El plazo estándar para tomar una decisión es de 90 días a partir de la fecha en que presentó su solicitud de apelación. Si tiene alguna pregunta sobre las apelaciones a Medicaid, llame a la División de Apelaciones del DMAS al (804) 371-8488 (TTY: 1-800-828-1120), o visite https://www.dmas.virginia.gov/appeals/applicant-member-appeals-resources/ para obtener más información. Para obtener más información sobre cómo obtener asesoramiento legal gratuito o pedir que alguien lo represente en su caso de apelación, llame a la Línea de asesoramiento legal gratuito al 1-866-534-5243 o visite www.valegalaid.org.
Si han pasado más de 90 días desde que recibió su Notificación de Elegibilidad, explique por qué se retrasó al presentar su apelación Es posible que pueda obtener una prórroga |